Évaluer les soins est nécessaire. Le patient doit pouvoir savoir ce qu’un traitement peut lui apporter, quelles sont ses limites et quels risques il comporte. Mais une question demeure : nos outils d’évaluation rendent-ils compte de toute la réalité du soin ?
Dans ma pratique, je rencontre une personne avec une histoire, une sensibilité, des attentes et une manière propre de vivre la douleur. Cette singularité n’est pas un détail autour du traitement. Elle participe à la façon dont celui-ci se construit.
Ce que propose réellement l’EBP
L’Evidence-Based Practice, ou pratique fondée sur les données probantes, est souvent présentée comme l’application des résultats de la recherche. Pourtant, son ambition initiale est plus large : articuler les meilleures connaissances disponibles, l’expertise du praticien et les valeurs et préférences de la personne soignée.
Dès 1996, David Sackett et ses collègues défendaient cette articulation, en mettant en garde contre une médecine réduite à des recettes. La tension entre données scientifiques et jugement clinique appartient donc à l’histoire même de cette démarche. [1]
La difficulté apparaît lorsqu’un outil destiné à éclairer le soin devient une règle qui prétend en épuiser le sens.
Une moyenne ne raconte pas toute une personne
Une étude peut montrer qu’un traitement améliore, en moyenne, une situation donnée. C’est une information précieuse. Elle ne prédit pas exactement ce qui se produira pour chaque patient.
Deux personnes consultant pour une même douleur peuvent avoir des besoins très différents. L’une souhaite reprendre le sport ; l’autre retrouver le sommeil ou ne plus craindre un mouvement. Leurs antécédents, leurs capacités et leur rapport au toucher peuvent également différer.
Appliquer mécaniquement le même geste, au même rythme, ne suffit donc pas à garantir un soin adapté.
Le soin comprend aussi une relation
En thérapie manuelle, une séance comporte un examen, des gestes, des ajustements, des explications et des réactions auxquelles le praticien répond. Le toucher se module. Un exercice se transforme. Une technique peut être abandonnée lorsqu’elle ne convient pas.
Isoler un geste permet d’en étudier certains effets. Cela ne décrit pas nécessairement l’ensemble d’un accompagnement individualisé.
Cette critique existe au sein de la recherche. En 2014, Trisha Greenhalgh et ses collègues interrogeaient les dérives d’une médecine fondée sur les preuves devenue trop attachée aux règles, au détriment de soins réellement centrés sur la personne. [2]
Individualiser ne signifie pas renoncer à évaluer
Je ne dirais cependant pas qu’un soin individualisé est impossible à évaluer. On peut suivre la douleur, la mobilité, le sommeil, l’autonomie, les effets indésirables et les objectifs choisis avec le patient.
La recherche dispose aussi de méthodes pour étudier des interventions complexes et adaptées au contexte. Le cadre du Medical Research Council invite précisément à examiner comment une intervention fonctionne, pour qui et dans quelles circonstances. La reproductibilité d’une démarche n’exige pas que chaque personne reçoive des gestes strictement identiques. [3]
Il faut également distinguer constater une amélioration et démontrer ce qui l’a provoquée. Mon expérience clinique est essentielle pour observer et ajuster ; elle ne permet pas, à elle seule, d’attribuer chaque progrès à une technique particulière.
Évaluer sans appauvrir
Ce que je défends, c’est une évaluation suffisamment ouverte pour accueillir la complexité du soin, et suffisamment rigoureuse pour questionner nos convictions.
Les statistiques nous apportent des repères. L’écoute permet de comprendre ce qui compte pour cette personne. Le jugement clinique relie ces connaissances à une situation concrète.
Le danger commence lorsque seul ce qui entre dans une grille devient digne d’attention. Mais la singularité du patient ne doit pas davantage servir à soustraire une pratique à toute remise en question.
La science peut éclairer la rencontre thérapeutique. Elle gagne à préserver une place pour ce que cette rencontre a d’irréductiblement individuel.
Pour prolonger la réflexion
Tout est-il mesurable ? · Holisme et réductionnisme
Références
- Sackett DL et al. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 312, 71–72.
- Greenhalgh T et al. (2014). Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ, 348, g3725.
- Skivington K et al. (2021). A new framework for developing and evaluating complex interventions. BMJ, 374, n2061.